Эпилепсия у женщин

По данным ВОЗ, более 50 млн человек во всем мире страдают эпилепсией, причем около 40% из них - женщины. Эпилепсия среди лиц женского пола во время беременности наблюдается в 3-4 случаях на тысячу беременных и является одной из самых сложных неврологических проблем в этот период. Лечение таких пациенток требует особого внимания и соблюдения специальных рекомендаций. Установление стабильной ремиссии в течение не менее двух лет - одна из глобальных предпосылок до наступления физиологической беременности. Стратегии лечения женщин любого возраста нуждаются в тщательном внимании, где препаратами выбора являются лекарственные средства с высоким профилем безопасности и эффективности.

Для полного понимания особенностей лечения эпилепсии у лиц женского пола следует иметь четкое осознание по различиям у них клинического течения болезни и физиологических свойств их организма.

Физиологические особенности женщин с эпилепсией.

В подростковом возрасте (в период пубертата) у лиц женского пола наблюдается нестабильность клинической картины заболевания. Крайне важно на этом этапе учесть особенности прогнозирования течения болезни, учитывая не только медикаментозное лечение, но и прибегая как к обучающим мероприятиям для расширения осведомленности подростка, так и психотерапевтическим вмешательствам для минимизации психоэмоциональных ситуаций.

Сложности в лечении эпилепсии у женщин кроются еще и в том, что множество дополнительных факторов той или иной степени влияют на патогенез заболевания. Так, с одной стороны, на менструальный цикл и репродуктивную функцию оказывает влияние само заболевание, а с другой - медикаментозное лечение. Кроме того, собственно физиологические изменения женского организма могут обусловливать клинику эпилепсии, в том числе и нападения. Эстрогенам и прогестерону вменяют судорожный порог: прогестерону характерен противосудорожный эффект, тогда как рост уровня эстрогена способствует появлению приступов. К тому же учитывают наличие коморбидных состояний, особенно синдрома поликистозных яичников, который случается у 4-19% пациентов. К сожалению, статистика по его распространенности среди больных эпилепсией женщин пока отсутствует, однако исследователи утверждают, что его частота достаточно высока в указанной категории лиц. Упомянутый сопутствующий синдром является крайне важным фактором, поскольку может привести к гиперандрогении (увеличенному уровню тестостерона), ановуляторным менструальным циклам и ожирению, что существенно сказывается на общем состоянии здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников чаще наблюдается при лечении солями вальпроевой кислоты, особенно, когда указанную группу препаратов назначали девушкам до 20-летнего возраста. Патогенетический механизм развития указанного синдрома у женщин с эпилепсией ассоциируется с увеличением уровня лютеинизирующего гормона.

Гормональные нарушения у лиц женского пола могут приводить к видоизменению клинической картины эпилепсии. Существует даже такая ее форма, как катамениальная эпилепсия. Указанное заболевание рассматривают как особую форму эпилепсии у женщин, в случае возникновения дебют болезни происходит в период менархе или сразу после стабилизации менструального цикла, и в дальнейшем ассоциируется с менструальным циклом. Катамениальная эпилепсия появляется у 12% женщин с эпилепсией. Особенностями ее клинической картины являются приступы дважды в месяц: в предменструальный период и во время овуляции.

Для лиц репродуктивного возраста, принимающих противозачаточные средства с эстрогеном, обозначены определенные рекомендации по коррекции дозы противоэпилептических лекарств, поскольку их одновременный прием приводит к снижению концентрации обоих препаратов в плазме крови.

При планировании беременности важно учитывать тератогенность лекарственных средств, а также информируют пациентку о возможных рисках и вероятности наследования упомянутого заболевания. В этот период рекомендуется принимать фолиевую кислоту и витамин К, а также применять, если это возможно, наименее допустимую, однако эффективную дозу противоэпилептического препарата, предпочитая монотерапию. Последние итоги исследований в этой области свидетельствуют, что особенно тератогенными по сравнению с иными противосудорожными средствами, являются соли вальпроевой кислоты.

Всем матерям, страдающим эпилепсией, рекомендуется грудное вскармливание (ГВ) новорожденных, поскольку концентрация противоэпилептического медпрепарата в грудном молоке при вскармливании грудью значительно меньше, чем в случае трансплацентарной передачи от матери к плоду.

В период менопаузы до 40% женщин испытывают ухудшение течения эпилепсии, однако у 27% - симптомы заболевания, наоборот, улучшаются, а у трети - нет никаких видоизменений клинической картины. Гормональная заместительная терапия ассоциирована с увеличением частоты приступов в период менопаузы и ухудшением симптоматики, что, как правило, наблюдают у больных катамениальной эпилепсией. В частности, в период менопаузы, у женщин во всех возрастных категориях отмечают рост риска остеопороза, остеомаляции, соответственно и увеличение частоты переломов.

Вышеупомянутые физиологические особенности женского организма обусловливают необходимость особого внимания по менеджменту лечения эпилепсии в указанной популяции и тщательному подбору соответствующих лекарственных средств. Так, препаратами, которые подтвердили высокую результативность и хороший профиль безопасности, являются ламотриджин (ЛТД) и леветирацетам (ЛТЦ).

Эффективность и безопасность ЛТД.

ЛТД - медпрепарат первой линии терапии при идиопатической генерализованной и парциальной эпилепсии, а также может быть рекомендован лицам пожилого возраста. Указанный способ достаточно широко применяют в различных странах из-за его хорошей переносимости и значительно менее выраженным побочным действием. В соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и совершенствования медицинского обслуживания, ЛТД является медпрепаратом первой линии терапии для детей с 2-х лет, подростков и беременных женщин, поскольку он оказывает положительное влияние на когнитивную сферу и психоэмоциональное состояние пациента. В сравнительном обзоре негативного влияния противоэпилептических медпрепаратов на аномалии развития плода было отмечено, что средняя частота аномалий при приеме любого антиконвульсанта составляет 4,2%. При применении вальпроатов указанный риск составляет 6,2%, ЛТД - 3,2%, при комбинированном лечении несколькими противоэпилептическими медсредствами - 6,0%. У женщин с эпилепсией, которые не проходили лечение, в общем риск аномалий плода был 3,5%.

Таким образом, ЛТД имеет наименьшее тератогенное влияние из всех противоэпилептических медпрепаратов и их уровень не превышает таковой при отсутствии лечения вообще. В этом исследовании был проанализирован дозозависимый эффект и выявлена прямая связь между дозировкой антиконвульсанта и тератогенностью. Наименьший тератогенный риск наблюдали в случае приема ЛТД в дозе 200 мг в сутки, он составил 1,9%. При превышении указанной дозировки риск возникновения аномалий плода рос до 5,4% . Следует также учитывать изменение концентрации ЛТД в период беременности, поскольку гормональные перемены и увеличение массы тела приводят к падению концентрации медпрепарата в крови беременной женщины. Кроме того, существуют также определенные различия в зависимости от триместра беременности. Так, клиренс возрастает во время беременности и достигает максимума на 32-й неделе. В частности, в этот период выведение медпрепарата может быть в 3 раза выше, чем в начале беременности. Поэтому применение ЛТД в период беременности - наиболее оптимальный вариант, по сравнению с другими противоэпилептическими медпрепаратами. Причем важным фактором остается следование по возможности монотерапии и использование минимально допустимой дозы для достижения стабильного уровня препарата в плазме крови.

Одним из особых преимуществ ЛТД является отсутствие воздействия на гормональный фон женщины, ведь среди больных эпилепсией нарушение гормонального фона возникает значительно чаще, чем в общей популяции, которое проявляется расстройствами менструального цикла, гиперандрогенией, гирсутизмом, синдромом поликистозных яичников и нарушением репродуктивной функции. В клинических изучениях ЛТД, в противовес вальпроату, продемонстрировал отсутствие влияния на уровень половых гормонов женщины. У пациенток, принимавших ЛТД, почти не наблюдали гиперандрогении, синдрома поликистозных яичников и понижения надежности оральных контрацептивов, содержащих эстроген. При определенном условии приема противоэпилептических медпрепаратов оральные контрацептивы в некоторой степени играют защитную роль. Так, женщины, которые употребляли вальпроаты, имели статистически достоверный риск синдрома поликистозных яичников, тогда как сочетание указанных препаратов с оральными контрацептивами существенно снижало риск указанного синдрома.

Но другой медикаментозной стратегией может стать изменение препарата. Исследователи рекомендуют как можно тщательнее относиться к применению вальпроатов у женщин, планирующих беременность сейчас или в будущем, и по возможности прибегать к применению альтернативных противоэпилептических медсредств. Например, у лиц с первичной генерализованной эпилепсией эксперты советуют использовать ЛТД (или в некоторых случаях ЛТЦ). Таким образом, в доказательных исследованиях при применении ЛТД была обнаружена минимальная тератогенность и отсутствие влияния на гормональный фон женщины.

Эффективность и безопасность ЛТЦ.

Альтернативным медпрепаратом, в отличие от других средств, которыми пользуются эпилептологи, является антиконвульсант ЛТЦ. Препарат является дериватом пирролидина. Он обладает уникальными фармакологическими свойствами, которые обусловлены особенностями его химической структуры и механизмом воздействия. ЛТЦ был согласован Управлением по контролю за продуктами питания и препаратами США (FDA) для лечения фокальных (парциальных) припадков. Позже в европейских странах медпрепарат проявил свою высокую результативность при применении больными эпилепсией в лечении различных приступов.

В лабораторных изучениях было установлено, что ЛТЦ не оказывает тератогенного влияния, даже в высоких дозах (до 1,5 мг / кг). Результаты проведенного сравнительного исследования нескольких противосудорожных (фенитоина, вальпроата, фенобарбитала и леветирацетама) показали, что большинство противоэпилептических медпрепаратов, кроме ЛТЦ, способствуют апоптозу (гибели) нейронов и ускоряют гибель клетки. Указанный препарат продемонстрировал отсутствие тератогенного действия в период беременности, поэтому его рекомендуют при монотерапии у беременных, однако следует помнить о возможности снижения концентрации препарата в сыворотке крови и связанной с этим необходимостью коррекции дозы.

Исследователи также проанализировали использование антиконвульсантов у беременных, где 304 женщины принимали ЛТЦ в виде монотерапии и 367 в виде политерапии с иными препаратами. В конце концов, было зафиксировано только 2 случая врожденных аномалий формирования при монотерапии, что составляет 0,70%, и 19 случаев в группе политерапии, что составляет 5,56%. При использовании политерапии частота аномалий развития была наименьшей в группе приема комбинированного лечения, которое включало ЛТД и составила 1,77%, с вальпроатом частота была 6,90%, карбамазепином - 9,38%.

После рождения ребенка исследователи рекомендуют несмотря на то, что медпрепарат проникает в грудное молоко, не прекращать прием ЛТЦ, и начинать ГВ новорожденных. Важным преимуществом ЛТЦ является также его положительное воздействие на иные неврологические и психиатрические состояния, например, аффективные и тревожные расстройства, а также отсутствие влияния на рост волос. Весьма негативно воспринимается, особенно женщинами, появление такого побочного эффекта, как алопеция. Поэтому пациентки часто самостоятельно прекращают прием медпрепарата, или нечетко соблюдают режим приема лекарства. Выпадение волос обычно возникает в случае применения противоэпилептических медпрепаратов. В исследованиях действенности ЛТЦ не было обнаружено вышеупомянутого негативного воздействия; был описан лишь один случай у женщины, принимавшей ЛТЦ, однако указанный факт был зафиксирован при изменении терапии с вальпроатов на ЛТЦ.

Не менее серьезным побочным действием, которое ухудшает комплаенс пациента, остается увеличение массы тела. В доказательных исследованиях было доказано, что ЛТЦ и ЛТД не оказывают никакого воздействия на массу тела. На самом деле, достаточно часто пациенты ведут малоактивный образ жизни и неправильно питаются, что может приводить к увеличению их массы тела, однако это никоим образом не связано с приемом упомянутых медпрепаратов.

В общем, учитывая специфичность течения эпилепсии у женщин и особенности их физиологического состояния, рекомендации по лечению указанных лиц, безусловно, имеют характерные отличия. Наилучший профиль безопасности и высокий уровень эффективности продемонстрировали ЛТД и ЛТЦ. Учитывая их выраженный тератогенный эффект и отсутствие негативного влияния на гормональный фон лиц женского пола, указанные медпрепараты могут рассматриваться как действенные и безопасные средства для лечения эпилепсии у женщин.